例）株式会社〇〇〇〇

本社郵便番号（ハイフンなし）例）1234567

都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村　例）札幌市〇〇区

町名番地　例）〇〇１条２丁目３ー４

ビル・マンション名・号室　例）〇〇タワービル１０階

西暦年
—以下から選択してください—123456789101112月

万円

万円
西暦年度実績

名

1
業種を選択農業林業漁業鉱業建設電気・ガス・熱供給・水道情報通信卸売・小売製造（食品）製造（電気機械系）製造（素材系）製造（その他）運輸金融・保険不動産飲食・宿泊医療・福祉教育関連サービスその他

2
業種を選択農業林業漁業鉱業建設電気・ガス・熱供給・水道情報通信卸売・小売製造（食品）製造（電気機械系）製造（素材系）製造（その他）運輸金融・保険不動産飲食・宿泊医療・福祉教育関連サービスその他

3
業種を選択農業林業漁業鉱業建設電気・ガス・熱供給・水道情報通信卸売・小売製造（食品）製造（電気機械系）製造（素材系）製造（その他）運輸金融・保険不動産飲食・宿泊医療・福祉教育関連サービスその他

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名

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セイ
メイ

郵便番号（ハイフンなし）　例）1234567

都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村　例）札幌市〇〇区

町名番地　例）〇〇１条２丁目３－４

ビル・マンション名・号室　例）〇〇タワービル１０階

例）00-1234-0000、半角数字でご入力ください。

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例）ハローワーク掲載中の求人情報を案内してほしい（求人No.0000-0000）
例）自社HP・求人サイトの採用情報を案内してほしい（掲載中URLを入力）

以下「UIJターン就職移住支援事業運営業務」対象要件に該当しているかご確認ください。
・北海道外からの採用を希望し、北海道内に事業拠点がある企業（道内求人に限る）
（さっぽろ圏内に事業拠点がない企業については、求人登録とマッチングのみの支援となります。）
該当している。

個人情報の取扱いについて、ご同意をお願いいたします。

当社は、株式会社パソナが受託した、UIJターン就職移住支援事業運営業務における職業紹介を希望し、「個人情報の取扱いについて」に同意し、申し込みをいたします。